미분화플루티카손푸로에이트(Fluticasone Furoate Micronized) 100µg/회
미분화빌란테롤트리페나테이트(Vilanterol Trifenatate Micronized) 40µg/회
흰색가루가 충진된 2개의 블리스터 스트립이 플라스틱용기에 장착된 정량분무용 흡입제
1. 흡입용 코르티코스테로이드로 적절히 조절되지 않고 필요시 속효성 베타2-효능약을 사용하는 환자에서 지속성 베타2-효능약과 흡입용 코르티코스테로이드의 병용투여가 적절하다고 판단된 12세 이상 소아 및 성인의 정기적인 천식 치료
2. 정기적인 기관지 확장제 치료에도 불구하고 악화된 이력이 있는 성인에서 예측 정상(기관지 확장제 사용 후) FEV1 수치가 70% 미만인 만성폐쇄성폐질환 환자의 증상 치료
1. 천식
1) 성인 및 12세 이상의 소아
플루티카손푸로에이트 100㎍ + 빌란테롤 25㎍을 1일 1회 흡입하거나 또는 플루티카손푸로에이트 200㎍ + 빌란테롤 25㎍을 1일 1회 흡입한다.
이 약 흡입 시, 환자는 대개 15분 내에 폐 기능 개선을 경험한다. 그러나 천식 증상 조절을 유지하기 위해서는 매일 규칙적으로 사용하고, 증상이 없을 시에도 지속적으로 사용해야 한다. 이 약의 투여 기간 동안 증상이 발생하면, 즉각적인 완화를 위해 흡입용 속효성 베타2-효능약을 사용해야 한다.
저용량 및 중간 용량의 흡입용 코르티코스테로이드와 지속성 베타2-효능약과의 병용을 필요로 하는 성인 및 12세 이상의 소아에서는 이 약의 시작용량으로 100/25㎍이 권장된다. 만약 환자가 이 약 100/25㎍으로 적절히 조절되지 않는 경우, 200/25㎍으로 용량을 증가할 수 있다.
환자는 정기적으로 의사의 진단을 받아 최적의 용량을 유지할 수 있도록 해야 하며 의학적 조언 없이 환자 임의로 용량을 변경하지 않도록 한다. 투여량은 천식 증상을 효과적으로 조절할 수 있는 최저용량으로 한다.
고용량의 흡입용 코르티코스테로이드와 지속성 베타2-효능약과의 병용을 필요로 하는 성인 및 12세 이상 소아에서는 이 약 200/25㎍이 권장된다.
이 약의 최대 권장 용량은 1일 1회 200/25㎍이다.
2) 12세 미만 소아
12세 미만 소아의 천식 치료에 대한 이 약의 안전성 ? 유효성은 확립되지 않았다.
2. 만성폐쇄성폐질환
1) 성인
플루티카손 푸로에이트 100㎍ + 빌란테롤 25㎍을 1일 1회 흡입한다.
이 약 흡입 시, 환자는 대개 16-17분 내에 폐 기능 개선을 경험한다.
2) 소아
만성폐쇄성폐질환 소아 환자에서 이 약의 사용경험은 없다.
3. 고령자(> 65세)
용량 조절이 필요하지 않다.
4. 신장애 환자
용량 조절이 필요하지 않다.
5. 간장애 환자
경증, 중등도 및 중증의 간장애 환자에서는 플루티카손푸로에이트의 전신 노출(Cmax 및 AUC)이 증가하였다. 간장애 환자는 코르티코스테로이드 관련 전신 이상 반응의 위험이 증가할 수 있으므로 간장애 환자에게 투여 시 주의를 기울여야 한다. 중등도 또는 중증의 간장애 환자에서 최대 용량은 1일 1회 100/25㎍이다.
1. 다음 환자에는 투여하지 말 것
1) 속효성 기관지 확장제가 필요한 급성 천식 또는 만성폐쇄성폐질환의 급성 악화
2) 이 약 또는 이 약의 성분에 대하여 과민반응이 있는 환자
3) 중증의 우유 단백질 알레르기가 있는 환자
4) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내인성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증(Lapp lactose deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애 (glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자
2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것
1) 중증 심혈관계 질환이 있는 환자
2) 폐결핵 환자 또는 만성 감염/치료되지 않은 감염 환자
3. 이상반응
대규모 천식 및 만성폐쇄성폐질환 임상시험 자료로부터 이 약의 이상반응 빈도를 구하였다. 이상반응 종합 평가에는 천식 임상개발 프로그램 환자 총 7,034명 및 만성폐쇄성폐질환 임상개발 프로그램 환자 총 6,237명이 포함되었다. 가장 흔하게 보고된 플루티카손푸로에이트와 빌란테롤의 이상반응은 두통과 코인두염 이었다. 폐렴 및 골절을 제외하고 천식 및 만성폐쇄성폐질환 환자의 안전성 프로파일은 유사했다. 임상시험 중, 폐렴 및 골절은 만성폐쇄성폐질환 환자에게서 더 빈번하게 관찰되었다.
이상반응은 기관별 발현 빈도에 따라 정리되었다. 이상 반응의 빈도수는 다음과 같이 정의되었다.
* 매우 흔하게 (≥1/10); 흔하게 (≥1/100, <1/10); 흔하지 않게 (≥1/1,000, <1/100); 드물게 (≥1/10,000, <1/1,000); 매우 드물게 (<1/10,000).
같은 빈도 그룹 안에서는, 이상 반응의 중증도가 감소하는 순으로 나열되었다.
[&C1]
*폐렴
이전 년도에 만성폐쇄성폐질환의 악화를 경험한 환자를 대상으로 한 2건의 1년 연구 통합 분석에서(환자 3,255명), 폐렴의 발생 건수는 1000 환자-년수(patient-years) 당 이 약 200/25㎍ 투여군에서 97.9건, 100/25㎍ 투여군은 85.7건, 빌란테롤 25㎍ 투여군은 42.3건이었다. 중증 폐렴의 발생 건수는 1000 환자-년수(patient-years) 당 이 약 200/25㎍ 투여군에서 33.6건, 100/25㎍ 투여군은 35.5건, 빌란테롤 25㎍ 투여군은 7.6건 이었으며, 중대한 폐렴의 발생 건수는 각 투여군에서 1000 환자-년수(patient-years) 당 35.1건, 42.9건, 12.1건 이었다. 마지막으로, 치명적인 폐렴의 노출-보정 사례는 이 약 200/25㎍ 투여군에서 8.8건, 100/25㎍ 투여군은 1.5건, 빌란테롤 25㎍ 투여군은 0건이었다.
11개의 천식 연구(환자 7,034명)를 통합 분석한 결과, 폐렴 발생 건수는 1000 환자-년수(patient-years) 당 이 약 200/25㎍ 투여군에서 18.4건, 100/25㎍ 투여군은 9.6건, 위약군은 8.0건이었다.
**골절
총 3,255명의 만성폐쇄성폐질환 환자를 대상으로 한 2건의 12개월 연구에서 골절의 발생은 모든 치료군에서 전반적으로 낮았으며, 빌란테롤 25㎍ 투여군(<1%)에 비해 이 약 투여 군(2%)에서 높았다. 빌란테롤 25㎍ 투여군에 비해 이 약 투여군에서 골절 발생이 많았으나, 코르티코스테로이드의 사용과 관련이 있는 전형적인 골절 (예, 척추 압박/ 등허리 척추 골절, 고관절 및 비구 골절)은 이 약 및 빌란테롤 치료 군에서 1% 미만으로 발생했다.
천식환자를 대상으로 한 11개 연구(환자 7,034명)의 통합 분석에서, 골절은 1% 미만으로 발생했고, 보통 외상과 관련이 있었다.
4. 일반적 주의
1) 이 약은 속효성 기관지 확장제가 필요한 급성 천식 증상 또는 만성폐쇄성폐질환의 급성 악화의 치료에 사용하지 않는다. 증상을 완화하기 위한 속효성 기관지 확장제의 사용이 증가하는 경우 증상 조절이 악화되었음을 의미하고 환자에 대한 의사의 평가가 있어야 한다.
2) 약물 투여 중단 후 증상이 재발할 수 있기 때문에, 의사의 지시 없이 이 약의 치료를 중단하지 않는다. 이 약으로 치료하는 동안 천식 관련 이상 반응 및 악화가 발생할 수 있다. 만약 이 약으로 치료를 시작한 이후에도 천식 증상이 조절되지 않거나 악화되면 환자들은 치료를 지속하되 의사에게 문의해야 한다.
3) 이 약을 흡입한 후에 천명의 급속한 증가와 더불어 역설 기관지연축이 발생할 수 있다. 이때는 속효성 기관지 확장제로 즉시 치료해야 한다. 또한 이 약의 사용을 즉시 중단하고 환자의 상태를 평가해야 하며 필요한 경우 다른 치료법으로 대체해야 한다.
4) 이 약을 포함하여 교감신경흥분제 투여 시 심장 부정맥과 같은 심혈관계 영향(예, 심실위 빈맥 및 기외수축)이 나타날 수 있다. 따라서 중증 심혈관계 질환이 있는 환자에게 이 약 투여 시 주의해야 한다.
5) 중등도 및 중증의 간장애 환자에게는 100/25㎍ 용량을 사용하고 전신성 코르티코스테로이드 관련 이상반응이 나타나는지 모니터링 해야 한다.
6) 고용량의 흡입용 코르티코스테로이드를 장기간 사용 시 전신작용이 나타날 수 있다. 이러한 작용은 경구용 코르티코스테로이드보다는 훨씬 적게 발생할 수 있다. 발생 가능한 전신 작용으로는 쿠싱 증후군, 쿠싱양 용모, 부신억제, 골 무기질 밀도 감소, 소아의 성장지연, 백내장 및 녹내장이 있으며 매우 드물게 정신운동 과다 활동, 수면 장애, 불안, 우울 또는 공격성(특히 어린이)과 같이 정신적 또는 행동학적 작용도 발생할 수 있다. 이 약은 폐결핵 환자 또는 만성 감염/치료되지 않은 감염 환자에게 주의하여 투여해야 한다.
7) 이 약을 투여 받은 만성폐쇄성폐질환 환자에게서 폐렴의 증가가 관찰되었으며, 입원을 요하는 폐렴의 발생도 증가하였다. 몇몇의 경우 이런 폐렴 발생은 치명적이었다. 만성폐쇄성폐질환 악화 증상과 감염의 임상 증상이 겹치기 때문에 의사들은 만성폐질환 환자에서 폐렴이 발생할 가능성에 대해 주의를 기울여야 한다. 이 약을 투여 받는 만성폐쇄성폐질환 환자에서의 폐렴 위험요소는 현재 흡연자인 환자, 폐렴 병력 환자, 체질량 지수 25 kg/m2 미만인 환자 및 예측 FEV1 50% 미만인 환자를 포함한다. 이 약 처방 시 이러한 요인들을 고려해야 하고 폐렴 발생 시 치료법을 재평가해야 한다.
8) 천식 환자에게 200/25㎍ 투여 시 폐렴은 흔하게 발생했다. 천식 환자에게 이 약 200/25㎍ 투여시 폐렴의 발생은 100/25 ㎍ 또는 위약 투여 환자 군에 비해 높았다. 위험인자는 알려지지 않았다.
9) 플루티카손푸로에이트 또는 빌란테롤이 운전이나 기계조작 능력에 미치는 영향은 없거나 무시할만하다.
10) 이 약 200/25㎍은 만성폐쇄성폐질환 환자에게 사용하지 않는다. 200/25㎍ 용량을 100/25㎍ 용량과 비교 했을 때, 추가적인 유익성이 없고 전신적 코르티코스테로이드와 관련된 이상반응의 위험 증가 가능성이 있다.
5. 상호작용
이 약은 흡입 투여 후 낮은 혈중 농도 때문에 임상 용량에서 임상적으로 유의한 약물 상호작용은 없을 것으로 여겨진다.
1) 베타-차단제: 베타2-차단제는 베타2-효능약 효과를 감소시키거나 상쇄시킬 수 있다. 부득이한 경우를 제외하고 비선택성 베타2-차단제와 선택성 베타2-차단제를 병용투여하지 않는다.
2) CYP3A4 억제제: 플루티카손푸로에이트와 빌란테롤은 간 효소 CYP3A4에 의해 매개되는 광범위한 초회 통과 대사로 빠르게 소실된다. 강력한 CYP3A4 억제제 (예, 케토코나졸, 리토나비르)와 함께 투여할 경우, 플루티카손푸로에이트와 빌란테롤의 전신 노출 증가 가능성이 있으므로 병용투여는 피해야 한다. 건강한 성인에게 플루티카손푸로에이트 / 빌란테롤 복합제 (200/25㎍)와 강력한 CYP3A4 억제제인 케토코나졸 (400mg)을 반복 투여한 결과, 플루티카손푸로에이트의 AUC(0-24) 및 Cmax가 각각 36%, 33% 증가하였다. 플루티카손푸로에이트 노출 증가는 혈청 코티솔의 0-24시간 가중 평균의 27% 감소와 관련있었다. 또한 빌란테롤의 평균 AUC(0-24) 및 Cmax는 각각 65%, 22% 증가하였다. 빌란테롤 노출 증가는 베타2-효능약과 관련된 심박수, 혈중 칼륨 또는 QTcF 간격에 대한 전신 효과 증가와 관계가 없었다.
3) P-당단백질 억제제: 플루티카손푸로에이트와 빌란테롤은 모두 P-당단백질(P-gp)의 기질이다. 건강한 성인에게 빌란테롤과 강력한 P-gp 및 중등도의 CYP3A4 억제제인 베라파밀을 병용투여한 임상약리 연구에서 베라파밀은 빌란테롤의 약동학에 유의한 영향을 미치지 않았다. 특정 P-gp 억제제와 플루티카손푸로에이트에 관한 임상 약리 연구는 수행되지 않았다.
4) 교감신경작용제: 다른 교감신경작용제(단독 또는 병용투여의 일부로써)와의 병용투여 시 이 약의 이상반응이 증가할 수 있다. 이 약은 다른 지속성 베타2-효능약 또는 지속성 베타2-효능약이 포함된 약물과 병용 투여하지 않는다.
5) MAO억제제 및 삼환계 항우울제: MAO억제제, 삼환계 항우울제, QTc 간격을 연장시키는 약물을 복용 중인 환자 또는 이러한 약물의 투여를 중단한지 2주 이내인 환자에게 빌란테롤 투여 시 이러한 약물들에 의해 아드레날린 작용제의 심혈관계에 미치는 영향이 증가할 수 있으므로 다른 베타2-효능약과 마찬가지로 주의해야 한다.
6) 비-칼륨보존성이뇨제: 비-칼륨보존성이뇨제(예를 들면 루프 또는 티아자이드 이뇨제) 투여 시 발생하는 심전도 변화 및/또는 저칼륨혈증은 베타 효능약이 권장 용량을 초과한 경우에 급성으로 악화될 수 있다. 비록 이러한 효과의 임상적 유의성은 알려지지 않았으나 베타 효능약과 비-칼륨보존성이뇨제 병용 투여 시 주의가 필요하다.
6. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 수태능
사람의 수태능에 미치는 영향에 관한 자료는 없다. 동물실험에서 이 약이 수태능에 미치는 영향은 나타나지 않았다.
2) 임신
동물 실험에서는 임상 용량보다 더 큰 용량에 노출되었을 때 생식 발생 독성을 보였다. 임부에게 플루티카손푸로에이트 및 빌란테롤트리페나테이트를 사용한 정보는 없거나 제한적이다. 임부에 대한 이 약의 투여는 치료상의 유익성이 태아에 대한 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에 한하여 사용한다.
3) 수유
플루티카손푸로에이트, 빌란테롤트라페나테이트 및 대사체가 모유로 분비되는지에 대한 정보는 불충분하다. 그러나 다른 코르티코스테로이드 및 베타2-효능약은 모유에서 발견된다. 신생아/유아에 대한 모유 수유의 위험성을 배제할 수 없다. 모유 수유의 유익성과 치료의 유익성을 고려하여 모유 수유를 중단 할 것인지 또는 이 약의 투여를 중단할 것인지를 판단해야 한다.
7. 과량 투여시의 처치
1) 증상 및 증후
임상시험에서 이 약의 과량 투여에 관한 자료는 없다. 2가지 주성분의 과량 투여와 관련된 위험은 아래와 같다.
(1) 플루티카손푸로에이트
이 약의 전신생체이용률(15.2%)이 낮고 임상시험에서 약물과 관련된 급성 전신 작용이 나타나지 않았기 때문에 플루티카손푸로에이트 과량 투여 시 관찰 외에 특별한 치료는 필요하지 않다. 만약 장기간 과량 투여한 경우, 전신성 코르티코스테로이드 관련 이상반응이 발생할 수 있다.
플루티카손프로에이트 50~4,000 μg을 단회 및 반복 투여한 임상시험 결과, 14일 동안 1일 1회 500 μg 이상 투여했을 때 혈청 코티솔의 평균값이 감소하였다.
(2) 빌란테롤
빌란테롤 과량 투여 시 예상되는 징후 및 증상은 다른 베타2-효능약의 과량 투여 시 발생하는 징후 및 증상(협심증, 고혈압 또는 저혈압, 200회/분 이상의 빈맥, 부정맥, 신경과민, 두통, 떨림, 발작, 근육 경련, 구강건조, 두근거림, 구역, 어지러움, 피로, 권태감, 불면증, 고혈당증, 저칼륨혈증, 대사산증)과 동일하다. 모든 흡입용 교감신경작용제와 마찬가지로 빌란테롤 과량 투여는 심장 정지 및 사망과 관련될 수 있다.
이 약의 과량 투여 시 다른 베타2-효능약의 과량 투여 시 발생하는 증상과 흡입용 코르티코스테로이드 계열 효과로 알려진 증상 및 각 성분의 작용으로 인한 증상 및 증후가 발생할 수 있다.
2) 치료
이 약의 과량 투여에 대한 특별한 치료법은 없다. 만약 과량투여가 발생하면, 환자는 필요 시 적절한 모니터링과 보조적 치료를 받아야 한다. 빌란테롤 과량투여 효과가 임상적으로 우려 되고 보조적 요법에 무반응일 정도로 심각한 경우에만 심장선택성 베타 차단제가 고려되어야 한다. 심장선택성 베타-차단제 약물은 기관지 연축 병력이 있는 환자에게 사용 시 주의를 기울여야 한다. 임상적 지시에 따라 추가적인 환자의 관리가 이루어져야 한다.
8. 적용상의 주의
1) 이 약은 흡입용으로만 복용하며 매일 같은 시간 투여해야 한다. 저녁 복용 또는 아침 복용에 대한 결정은 의사의 지시에 따른다. 만약 복용을 놓친 경우에는 다음날 기존 복용 시간에 복용해야 한다.
2) 흡입 후, 물로 입을 헹구고 헹군 물은 삼키지 않는다.
3) 엘립타 흡입기를 처음 사용하는 경우, 흡입기가 제대로 작동하는지 확인하거나 사용을 위해 특별한 방법을 준비 할 필요는 없다. 아래 ‘6) 흡입기 단계별 사용 방법’을 따른다.
4) 엘립타 흡입기는 습기를 감소시키기 위해 상자에 건조제가 들어있다. 개봉 후에는 건조제를 폐기한다.
5) 흡입기를 상자에서 꺼낼 때, 흡입기는 ‘닫힘’ 상태이다. 환자가 약물을 흡입 투여할 준비가 되기 전까지 흡입기를 열지 않는다.
6) 흡입기 단계별 사용 방법
(1) 사용 전에 다음 사항을 읽어본다.
이 약을 흡입하지 않고 덮개를 열고 닫는다면, 1회 복용량을 버리게 된다. 버려진 약제는 흡입기 안에 안전하게 남아 있지만, 더 이상 사용 할 수 없다. 1회 흡입 시 우연히 추가 약물 또는 두 배의 용량을 복용할 가능성은 없다.
(2) 흡입 준비
복용 준비 전까지 덮개를 열지 않는다. 흡입기를 흔들지 않는다. 덮개를 ‘딸깍’소리가 날 때까지 아래로 밀어 내린다. 흡입할 약물이 준비가 되면 약물 계수기 숫자가 1 감소하는 것을 확인할 수 있다. 만약 ‘딸깍’소리가 났는데도 약물 계수기 숫자가 1 감소하지 않으면, 흡입기에서 약물이 나오지 않은 것이므로 약사에게 가져가서 문의 한다.
(3) 약물 흡입
흡입기를 입에서 떨어뜨려놓은 상태에서, 편안해질 때까지 최대한 숨을 내쉰다. 흡입기에 숨을 내 쉬지 않는다. 흡입구를 입술 사이에 대고 입술을 꽉 다문다. 공기구멍을 손가락으로 막지 않는다. 길고 꾸준하게 깊게 숨을 들이 마신다. 가능한 오래 숨을 참는다(적어도 3-4초). 입에서 흡입기를 뗀다. 숨을 천천히 부드럽게 내쉰다. 흡입기를 제대로 사용해도 약의 느낌이나 맛을 느끼지 못 할 수 있다.
(4) 흡입기를 닫고 입안을 헹군다.
흡입구를 세척하기 위해서 덮개를 닫기 전에 마른 휴지를 이용한다. 흡입구가 닫힐 때까지 덮개를 위로 밀어 올린다. 흡입기를 사용한 후 물로 입을 헹군다. 이는 구강 또는 인두의 통증과 같은 이상반응의 발생을 줄여 준다.
9. 보관 및 취급상의 주의사항
1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
2) 25 °C 이하의 장소에 보관한다. 냉장보관 한 경우, 사용하기 전 적어도 1시간 동안 실온에 두어야 한다.
3) 다른 용기에 바꾸어 넣는 것은 사고 원인이 되거나 품질 유지 면에서 바람직하지 않다.
4) 호일 포장을 제거한 후 6주까지 사용할 수 있다.
- 흡입 직후 입안을 물로 헹구거나 양치질 하세요.
- 처방에 따라 규칙적으로 투여해야 이 약의 효과가 잘 나타나요.
- 급성 천식 발작 시에는 이 약을 투여하지 마세요.
- 임의로 용량을 바꾸거나 투여을 중단하지 마세요.
- 감염에 취약해질 수 있으므로 많은 사람이 모이는 곳이나 감염자와의 접촉을 삼가세요.